Мониторинг объема и стоимости высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 1 к Приказу ФОМС от 26 февраля 2014 г. N 17

Мониторинг объема и стоимости высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования за __________ 20__ г.

Предоставляют: Сроки предоставления

Приказ ФОМС об утверждении формы от _________ N ____

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

до 25 числа месяца, следующего за отчетным

Федеральному фонду обязательного медицинского страхования

Ежемесячная

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес:

Код отчитывающейся организации по ОКПО

Реестровый номер медицинской организации Наименование медицинской организации Утверждено на 2014 год Исполнено Объем высокотехнологичной медицинской помощи (кол-во госпитализаций) Стоимость высокотехнологичной медицинской помощи (тыс. руб.) Объем высокотехнологичной медицинской помощи (кол-во госпитализаций) Стоимость высокотехнологичной медицинской помощи (тыс. руб.) 1 2 3 4 5 6

    Примечания:  _________________ "__" _____________ 20__ года
номер и дата решения Комиссии

Сведения в соответствии с разделом II Порядка предоставления  информации об
объеме и стоимости   высокотехнологичной   медицинской   помощи,  оказанной
медицинскими    организациями,   осуществляющими   деятельность   в   сфере
обязательного  медицинского  страхования  направлены   в  электронном  виде
"__" _________________ 20__ года в файле ______________________________.xml
(дата отправки файла)                        (наименование файла)

Руководитель организации _______________ _______________
(Ф.И.О.)        (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
предоставление информации _______________ _______________ _________________
(должность)      (Ф.И.О.)         (подпись)

____________________  "__" _______________ 20__ года
(номер контактного    (дата составления документа)
телефона)

Источник - Приказ ФФОМС от 26.02.2014 № 17